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城南衛生管理組合

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環境ふれあいフェスタ 講演会参加申込フォーム

10月26日(日)に開催される環境ふれあいフェスタの中嶋亮太様による講演会に参加を希望される方は10月18(土)までに下記よりお申し込みください。

下記のフォームに記入し、「送信内容を確認」ボタンを押してください。

必須お名前
フリガナ
必須

ご参加いただけるのは、同居の家族のみ、2名までです。

3人目以降は、別途申込みをしてください。

必須お住いの市町
必須電話番号
ハイフン(-)なし、半角数字(例:09012345678)
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度